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Questionnaire santé

Questionnaire Santé

Ce questionnaire santé a pour but de préparer au mieux votre jeûne et sera adressé directement au responsable de votre séjour. Pour des raisons de confidentialité et d’anonymat, votre nom n’apparaît pas en haut du questionnaire santé. Toute version réceptionnée au format numérique est supprimée instantanément après impression. Le document papier est conservé 3 mois maximum après votre séjour avant d’être détruit par un destructeur de documents à coupe croisée aux normes RGPD.

    Identifiant :

    Date de naissance :*

    Votre taille :*

    Votre poids :*

    Personne à contacter en cas de besoin :

    Prénom de la personne :*

    Téléphone de la personne :*

    Souffrez-vous actuellement d’une maladie ou d’un problème chronique ?*

    OuiNon

    Lequel :

    Antécédents médicaux ou chirurgicaux :*

    OuiNon

    Lesquels :

    Actuellement suivez-vous un traitement médical :*

    OuiNon

    Lequel et pourquoi ?

    Nos séjours de jeûne sont de 7 jours maximum. Je m’engage à ne débuter mon jeûne qu’à partir du premier jour de mon séjour dans le centre :*

    OuiNon

    Souffrez-vous ou avez-vous souffert de :

    Problèmes de tension :*

    OuiNon

    HypotensionHypertension

    Problèmes cardiaques :*

    OuiNon

    Troubles du rythmeInsuffisance cardiaquePose de stentsSouffleAutre

    Précisez :

    Problèmes respiratoires :*

    OuiNon

    AsthmeBronchite chroniqueAutre

    Précisez :

    Troubles métaboliques :*

    OuiNon

    DiabèteCholestérolAcide uriqueAutre

    Précisez :

    Problèmes de thyroide :*

    OuiNon

    HypothyroidieHyperthyroïdieAblation

    Allergies :*

    OuiNon

    Rhume des foinsMédicamentsAlimentsAutre

    Précisez :

    Problèmes rénaux :*

    OuiNon

    CalculsInsuffisance rénaleAutre

    Précisez :

    Troubles digestifs :*

    OuiNon

    UlcèreGastriteReflux gastro-œsophagienHépatiteCalculs biliairesInsuffisance hépatiqueTroubles du transitAutre

    Précisez :

    Douleurs musculaires ou articulaires :*

    OuiNon

    LombalgieSciatiqueArthroseAutre

    Précisez :

    Troubles du sommeil :*

    OuiNon

    Difficultés d’endormissementRéveils nocturnes

    Troubles nerveux :*

    OuiNon

    DépressionAnxiété, angoisseBipolaritéEpilepsieAutre

    Précisez :

    Troubles divers :*

    OuiNon

    FatigabilitéSpasmophilieCrampes musculairesVertigesMalaise vagalMaux de têteAutre

    Précisez :


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